Обязательное медицинское страхование

Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

1 . Получить полис обязательного медицинского страхования страховой медицинской компании «Сибирский Спас-Мед» Вы можете:

a) лично или через своего представителя, подав заявление о выборе страховой медицинской организации с приложением документов или их заверенных копий в филиал страховой медицинской компании «Сибирский Спас-Мед» в вашем городе или в дополнительный офис ( пункты выдачи полиса ОМС );

b) заполнив заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации ( форма заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации ) и оформив заявку на вызов специалиста по ОМС на дом ( вызов специалиста по ОМС ).

2 . В день подачи заявления Вам выдадут временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее Ваше право на бесплатное получение медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более 30 рабочих дней с даты его выдачи !

Старый полис ОМС изымается представителем страховой медицинской компании!

Дубликат (копия) временного свидетельства не выдается!

3. После получения заявления от застрахованного лица страховая медицинская компания совместно с территориальным фондом обязательного медицинского страхования осуществляет проверку на реализацию права выбора застрахованного лица страховой медицинской организации в текущем году.В случае реализации этого права страховая медицинская компания уведомляет застрахованное лицо об отказе в выдаче ему полиса с указанием мотивов отказа. В случае, если застрахованное лицо не реализовало право выбора страховой медицинской организации в текущем году, оформляется заявка на изготовление для него нового полиса обязательного медицинского страхования.

4 . Не позднее, чем через 30 рабочих дней, с Вами свяжется представитель страховой медицинской компании «Сибирский Спас-Мед» и сообщит, где и когда Вы можете забрать изготовленный полис.

Выдача готового полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу осуществляется под роспись в журнале регистрации выдачи полисов!

1. Гражданин (заявитель) обращается в офис (филиал) компании с заполнением письменного заявления по вопросам консультации либо жалобы на качество лечения или взимания денег на медицинские услуги.

2. К заявлению прилагается:

· Выписка из медицинской карты (амбулаторного или стационарного лечения);

· Чек и копия чека (квитанция об оплате медицинской услуги);

· Копия полиса.

3. Специалисты медицинского отдела запрашивают первичную медицинскую документацию из ЛПУ и проводят экспертизу. При необходимости проводится независимая экспертиза с привлечением врачей согласно утвержденного Регистра.

4. По результатам экспертизы заявителю направляется письменный ответ.

Виды обращений	Количество поступивших обращений за отчетный период
	Устных	Письменных	Всего
Всего обращений	39	18 728	18 767
В т.ч. по телефону горячей линии	10		10
Жалобы		0	0
Заявлений всего: в т.ч.:		18 704	18 704
о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках утвержденной территориальной программой государственных гарантий		0	0
в т.ч. утвержденной территориальной программой ОМС
о выдаче и обмене страхового медицинского полиса		17 741	17 741
о выдачи дубликата(переоформлении) полиса ОМС		963	963
Обращения за консультацией (разъяснением)	39	24	63
Об обеспечении полисами ОМС	2		2
Выбор МО в системе ОМС	2		2
Выбор врача	4		4
Выбор СМО	2		2
Организация работы МО
Санитарно-гигиеническое состояние МО
Этика и деонтология медицинских работников
о КМП		7	7
Лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи	6		6
Отказ в медицинской помощи по программе ОМС
Взимание денежных средств	15	11	26
О видах, качестве и условиях предоставления мед.помощи по программе ОМС		4	4
О платных медицинских услугах, оказываемых в МО	8	2	10

Гражданин вправе обжаловать решения, действия (бездействие) работников

ЗАО СМК «Сибирский Спас-Мед» в соответствии с настоящим порядком.

1. Право на обжалование

1.1. Граждане имеют право на обжалование действий (бездействий) и решений, осуществляемых сотрудниками ЗАО СМК «Сибирский Спас-Мед».

1.2. Обжалование может производиться как в досудебном (внесудебном), так и судебном порядке.

2. Досудебный порядок обжалования

2.1. Основанием для начала процедуры досудебного (внесудебного) обжалования является письменное обращения гражданина.

2.2. Письменное обращение (жалоба) гражданина может быть предоставлено им лично, а так же электронным письмом, посредством использования факсимильной связи или направлено почтой по адресу филиала (обособленного структурного подразделения) либо по месту нахождения головного офиса ЗАО СМК «Сибирский Спас-Мед».

2.3. Письменная жалоба на действия (бездействие) работников ЗАО СМК «Сибирский Спас-Мед» должна содержать:

a) Наименование организации и (или) филиала (обособленного структурного подразделения);

b) фамилию, имя, отчество гражданина, подавшего жалобу, его контактные данные (телефон, адрес электронной почты, почтовый адрес);

c) фамилию, имя, отчество и должность сотрудника ЗАО СМК «Сибирский Спас-Мед», решения, действия или бездействие которого обжалуются;

d) указание на обжалуемые действия, доводы жалобы;

e) документы, подтверждающие доводы жалобы (при наличии);

f) дату и подпись лица, подавшего жалобу.

2.4. Рассмотрение жалобы и подача ответа проводится в срок не более 30 дней с даты регистрации письменного обращения, при необходимости дополнительной проверки фактов, содержащихся в жалобе – в срок не более 30 дней.

2.5. По результатам рассмотрения обращения принимается решение об удовлетворении требований гражданина либо об отказе в удовлетворении жалобы и направляется письменный мотивированный ответ по адресу, указанному как контактная информация в обращении.

3. Судебный порядок обжалования

3.1. Граждане вправе обжаловать решения, действия или бездействие сотрудников ЗАО СМК «Сибирский Спас-Мед» в судебном порядке.

Виды обращений	Количество поступивших обращений за отчетный период
	Устных	Письменных	Всего
Всего обращений, в том числе:	13	427	440
по телефону «горячей линии»
По сети «Интернет»
Жалобы		2	2
Заявлений, всего: в т.ч.:		421	421
о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках терпрограммы госгарантий оказания бесплатной медпомощи
о выборе и замене СМО, в том числе:		418	418
о выборе СМО		380	380
о замене СМО		38	38
ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица
ходатайства об идентификации в качестве застрахованного лица
о выдаче дубликата (переоформлении) полиса ОМС, в том числе:		3	3
о переоформлении полиса		3	3
о выдаче дубликата полиса
другие
в том числе: по вопросам, не относящимся к сфере ОМС
Обращения за консультацией (разъяснением), в том числе:	13	4	17
Об обеспечении полисами ОМС в т.числе:	7		7
Об обеспечении и полисами ОМС иностранных граждан, беженцев
О выборе МО в сфере ОМС	1		1
О выборе врача	1		1
О выборе или замене СМО	2		2
Об организации работы МО	2		2
Санитарно-гигиеническое состояние МО
Об этике и деонтологии медицинских работников
О КМП
О лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи		1	1
Об отказе в оказании медицинской помощи по программам ОМС		3	3
О получении медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования
О взимании денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, в т.числе:
О видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС
О платных медицинских услугах, оказываемых в МО

Виды обращений	Количество поступивших обращений за отчетный период
	Устных	Письменных	Всего
Всего обращений, в том числе:		4	4
по телефону «горячей линии»
По сети «Интернет»
Жалобы
Заявлений, всего: в т.ч.:
о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках терпрограммы госгарантий оказания бесплатной медпомощи
о выборе и замене СМО, в том числе:
о выборе СМО
о замене СМО
ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица
ходатайства об идентификации в качестве застрахованного лица
о выдаче дубликата (переоформлении) полиса ОМС, в том числе:
о переоформлении полиса
о выдаче дубликата полиса
другие		4	4
в том числе: по вопросам, не относящимся к сфере ОМС
Обращения за консультацией (разъяснением), в том числе:
Об обеспечении полисами ОМС в т.числе:
Об обеспечении и полисами ОМС иностранных граждан, беженцев
О выборе МО в сфере ОМС
О выборе врача
О выборе или замене СМО
Об организации работы МО
Санитарно-гигиеническое состояние МО
Об этике и деонтологии медицинских работников
О КМП
О лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи
Об отказе в оказании медицинской помощи по программам ОМС
О получении медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования
О взимании денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, в т.числе:
О видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС
О платных медицинских услугах, оказываемых в МО

Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (.doc, 64,0 Kb)